上海市普通高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表

基本情況

姓名

性別

出生年月

籍貫

身份證號(hào)碼

家庭人口

手機(jī)號(hào)碼

家庭通訊信息

通訊地址

郵政編碼

家長手機(jī)號(hào)碼

家庭成員情況

姓名

年齡

與學(xué)生

關(guān)系

工作（學(xué)習(xí)）單位

職業(yè)

年收入（元）

健康狀況

特殊群體類型

建檔立卡貧困家庭學(xué)生：□是 □否；（扶貧部門認(rèn)定）

城鄉(xiāng)低保家庭學(xué)生：□是 □否；特困供養(yǎng)學(xué)生：□是 □否；低收入困難家庭學(xué)生：□是 □否；

孤殘學(xué)生：□是 □否（民政部門認(rèn)定）

烈士子女：□是 □否（退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定）

殘疾學(xué)生：□是 □否 殘疾人子女：□是 □否

影響家庭經(jīng)濟(jì)

狀況有關(guān)信息

家庭人均年收入元。

家庭遭受自然災(zāi)害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況：。

家庭成員失業(yè)情況：。家庭欠債情況：。

其他情況：。

個(gè)人承諾

承諾內(nèi)容：（手寫如下：）

“本人承諾以上所填寫資料真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?！?/span>

學(xué)生本人

簽字

民主評(píng)議

推薦檔次

A.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難□

陳述理由

評(píng)議小組組長簽字：

年月日

B.家庭經(jīng)濟(jì)比較困難□

C.家庭經(jīng)濟(jì)特別困難□

D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難□

認(rèn)定意見

院（系）

意

見

經(jīng)評(píng)議小組推薦、本院（系）認(rèn)真審核，

□同意評(píng)議小組意見。

□不同意評(píng)議小組意見。調(diào)整為:

。

工作組組長簽字：

年月日

學(xué)生資助管理機(jī)構(gòu)意見

經(jīng)院（系）提請(qǐng)，本部門認(rèn)真核實(shí)，

□同意工作組意見。

□不同意工作組意見。調(diào)整為：

。

負(fù)責(zé)人簽字：        

年月日

校長簽字（章）：        

年月日

（加蓋學(xué)校公章）